Erschrecken Sie bitte nicht vor den vielen Fragen. Aufgrund der verschiedenen Rabattkriterien der Versicherer sind diese Angaben zur Auswahl eines preisgünstigen Versicherers erforderlich. Ich bitte Sie deshalb alle Fragen zu beantworten, da ich Ihre Anfrage sonst nicht bearbeiten kann. Vorname: Name: Strasse: PLZ/Stadt: Telefon: E-Mail: Geburtsdatum: Berufliche Tätigkeit: Dienstliche Nutzung: % dienstlich, Rest privat Vertragsbeginn: Hersteller Schl.-Nr.: (im Fahrzeugschein Nr. 2) Fahrzeugtyp Schl.-Nr.: (im Fahrzeugschein Nr. 3) Amtliches Kennzeichen: Fahrzeugidentnummer:* Leistung: kW bzw. PS Datum der Zulassung auf Versicherungsnehmer: Datum der Erstzulassung: Jahreskilometerleistung: derzeitiger km-Stand: Neuwert: Sonderausstattung: Nutzung durch: Versicherungsnehmer Partner männlich weiblich geboren am: Kind männlich weiblich geboren am: Kind männlich weiblich geboren am: Andere männlich weiblich geboren am: Sind Sie Fahrzeughalter? Ja Nein Arbeiten Sie im Öffentlichen Dienst? Ja Nein Sind Sie Agrarier? Ja Nein Sind Sie Arzt? Ja Nein Fahren Sie nur innerhalb der EU/ CH/N/HR ? Ja Nein Wurde Ihnen Ihr Vorvertrag vom Versicherer gekündigt? Ja Nein Versicherungsnummer des Vorvertrages:* Versicherung des Vorvertrages:* Sind Sie der Erstbesitzer dieses Fahrzeuges? Ja Nein Besitzt das Fahrzeug eine Wegfahrsperre? Ja Nein Ist das Auto geleast? Ja Nein Ist das Auto fremdfinanziert? Ja Nein Führerschein seit: Haben Sie Ihren Führerschein in Deutschland erworben? Ja Nein, in: Ist das Auto Ihr Zweitwagen? Ja, Erstwagen ist versichert bei: Nein Leben Kinder unter 18 Jahren in Ihrer häuslichen Gemeinschaft?     Ja, das Jüngste ist geboren am: das Älteste ist geboren am: Nein gewünschte Zahlweise: jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Möchten Sie die Versicherung per Abbuchung bezahlen? Ja Nein Wo steht ihr Auto nachts? Garage Garage (verschließbar) Carport/Privatgrundstück Tiefgarage/Parkhaus Straße/Parkplatz Besitzen Sie ein Haus oder eine Wohnung? Eigentumswohnung Haus, versichert bei leider nicht Folgender Einschluss ist gewünscht: Verzicht auf den Einwand der groben Fahrlässigkeit Auslandsschutz Folgeschäden Marderbiss keine Werkstattbindung Rabattschutz GAP-Deckung bei Leasing gewünschter Versicherungsschutz: Haftpflichtversicherung mit ohne Schutzbrief Schadenfreiheitsklasse 2010: Schaden in 2008 ? Ja Nein Schaden in 2009 ? Ja Nein Schaden in 2010? Ja Nein Vollkasko mit € 300 € 150 anderer: Selbstbehalt Schadenfreiheitsklasse 2010: Schaden in 2008 ? Ja Nein Schaden in 2009 ? Ja Nein Schaden in 2010 ? Ja Nein Teilkasko mit € 150 ohne Selbstbehalt Insassenunfallversicherung

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